Domanda di congedo straordinario
per assistere parente o affine entro il terzo grado disabile in situazione di gravità

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituzione scolastica
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__l__ sottoscritt___ ________________________________ nat__ a _____________________ il _________________, residente in____________________________ via____________________________________ cap______________ telefono____________________ cellulare__________________________ e-mail___________________________,
in servizio presso codesta istituzione scolastica in qualità di ______________________________ con contratto a tempo  indeterminato       determinato,  
CHIEDE
di usufruire del congedo straordinario di cui all’art. 42, comma 5, D.L.vo n. 151/2001, per assistere il Sig._______________________________ disabile in situazione di gravità accertata, parente o affine entro il terzo grado, nei seguenti periodi:
dal __________________________ al __________________________
dal __________________________ al __________________________
dal __________________________ al __________________________

A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445,
DICHIARA
•	Che la persona da assistere non è ricoverato a tempo pieno (qualora lo fosse, allegare dichiarazione della struttura sanitaria che attesti la necessità dell’assistenza da parte del familiare avente diritto al beneficio) 
•	Di essere convivente con la persona da assistere
•	Che i soggetti legittimati dalla legge alla fruizione del congedo (secondo il seguente ordine di priorità: il coniuge convivente, entrambi i genitori, i figli conviventi e i fratelli o sorelle conviventi) sono mancanti, deceduti o affetti da patologie invalidanti (indicare la situazione riferita alla domanda)
•	Che nessun altro familiare beneficia dei permessi ex legge 104/92 per la stessa persona disabile in situazione di gravità
•	Che altri familiari (diversi dal richiedente) hanno già usufruito di n.___ giorni di congedo straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità
•	Di aver già usufruito di congedi straordinari retribuiti per il medesimo soggetto per i seguenti periodi:
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
•	Di aver già usufruito di congedi straordinario non retribuiti “per gravi e documentati motivi familiari” (art. 4, comma 2, Legge n. 53/2000) per i seguenti periodi:
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
•	dal __________________________ al __________________________
Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare al datore di lavoro qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro 30 giorni dall’avvenuto cambiamento.

Data____________________________ 			Firma_______________________________

Dati e dichiarazione del soggetto disabile

__l__ sottoscritt___ ___________________________ nat__ a __________________________ il _________________,
residente in____________________________ via____________________________________ cap______________
telefono____________________ cellulare__________________________ e-mail___________________________

DICHIARA (solo se maggiorenne)

•	Di essere __________________ (indicare il grado di parentela/affinità) del richiedente con il quale convive
•	Di essere in stato di handicap in situazione di gravità accertato dalla competente Commissione (art. 4, comma 1, della legge n. 104/1992) di ____________________________
•	Di non essere ricoverato a tempo pieno (qualora lo fosse, allegare dichiarazione della struttura sanitaria che attesti la necessità dell’assistenza da parte del familiare avente diritto al beneficio)

Data____________________________ 			Firma_______________________________

Documentazione allegata
•	Copia fotostatica autenticata del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente Commissione medica legge 104/1992 operante presso l’ASL
•	Copia fotostatica del documento di identità
•	Nei casi previsti, dichiarazione della struttura sanitaria presso la quale il disabile è ricoverato a tempo pieno attestante la necessità dell’assistenza da parte del familiare interessato a beneficiare dei giorni di congedo straordinario
•	Nei casi previsti, certificato di decesso o certificazione di invalidità del coniuge o dei genitore o dei figli o dei fratelli o sorelle dell’assistito